Растущий организм ребенка проходит определенные возрастные периоды: грудной, преддошкольный, дошкольный, младший школьный, средний и старший школьные возрасты. Каждый из названных возрастных периодов характеризуется своими специфическими морфологическими и физиологическими особенностями.

Известно, чем моложе детский организм, тем более интенсивно протекают в нем процессы роста и развития. В раннем детском возрасте, особенно в грудном периоде жизни, темпы роста весьма значительны. В этот период происходит существенное увеличение основных морфологических показателей (роста, массы тела, окружности грудной клетки). К концу 1-го года жизни рост увеличивается на 47 % по отношению к первоначальному, на 2-м году – на 13 % по отношению к 1-му, на 3-м – на 9 % по отношению ко 2-му. Наибольшая прибавка массы тела приходится на 1-й год жизни: к 4–5 месяцам она удваивается, к году увеличивается в 3 раза. Наиболее интенсивны в раннем возрасте рост и развитие отдельных систем организма.

Формирование опорно-двигательного аппарата наиболее интенсивно происходит в первые годы жизни. Развитие костной системы представляет собой сложный процесс. Скелеты ребенка и взрослого различаются размерами, пропорциями, химическим составом, у ребенка он перестраивается в течение всего периода роста путем постоянно протекающих процессов разрушения и образования костной ткани, которые осуществляются благодаря деятельности клеток надкостницы, а также клеток, окружающих кровеносные сосуды в самой кости.

Кости ребенка бедны солями кальция и фосфора, в них преобладают органические элементы, из-за чего скелет обладает большой эластичностью. В первые дни жизни ребенка окостеневшими являются лишь диафизы трубчатых костей; позвоночник на 39 % состоит из хрящевой ткани, а головка бедра и запястье целиком состоят из хряща.

Одновременно с костной происходит развитие мышечной системы. Развитие мышц у детей происходит неравномерно: вначале развиваются крупные мышцы конечностей, позднее – мускулатура мелких костей.

В период роста и развития претерпевают значительные изменения органы дыхания, сердечно-сосудистая система, нервная система, органы зрения, желудочно-кишечный тракт и т. д.

Органы дыхания детей имеют ряд отличительных особенностей: верхние и нижние дыхательные пути имеют значительно более узкий просвет, полости носа малы и неразвиты, поверхность легочной альвеолы в 3–4 раза меньше, слабо развита дыхательная мускулатура. Почти горизонтальное расположение ребер и слабая экскурсия грудной клетки у детей раннего возраста обусловливают недостаточное развитие всех отделов легкого, а, следовательно, недостаточную вентиляцию.

Особенностью сердечно-сосудистой системы является более медленное увеличение массы сердца по сравнению с ростом артериальной системы.

Нервная система, играющая решающую роль в деятельности всего организма, к моменту рождения является морфологически и функционально незрелой. Центральная и периферическая нервная система, особенно кора головного мозга, физиологически еще недостаточно развита.

Физиологические механизмы

Природа снабдила младенца различными физиологическими механизмами, благодаря которым он осуществляет двигательную активность.

Во-первых, это рефлексы (хватательный, подошвенный, шагательный, ползательный и т. д.), играющие в жизни новорожденного важную роль и являющиеся показателями его состояния.

Во-вторых, это т. н. спонтанная двигательная активность. Во сне ребенок с определенной периодичностью совершает мышечные сокращения и движения.

Мышечная активность, запускаемая деятельностью нервных центров, обеспечивая организму возможность осуществить самые разнообразные контакты со средой, является едва ли не основным фактором, определяющим развитие мозга, увеличение его массы и тем самым его информационной емкости.

«Хватательный» рефлекс (или рефлекс Робинсона) – если вложить свои большие пальцы в ладони ребенка, то он их крепко схватит. Этот обхват бывает настолько крепким, что малыша можно приподнять. При этом усиливается общий мышечный тонус. Этот рефлекс постоянно «работает» в динамической гимнастике и поэтому не требует отдельного внимания.

Рефлекс «ползания» (или рефлекс Бауера) – если приложить свои ладони к подошвам ног ребенка, он оттолкнется от них и поползет. Лучше это делать, когда малыш лежит на животе.

Шаговый рефлекс – если поддерживать ребенка под мышки вертикально, опереть его ступни о твердую поверхность и чуть наклонить тело вперед, то он начнет делать шагательные движения, иногда «путая» при этом ноги.

Подошвенный рефлекс (или рефлекс Бабинского) – если легко нажать на подошву сразу под пальцами, то все пальцы, кроме большого, согнутся, большой же выпрямится. Поддержку этого рефлекса удобно осуществлять вместе с массажем стоп.

Рефлекс Галанта – если провести пальцем по спине ребенка вдоль позвоночника примерно в 1 см от него, то тело ребенка дугообразно изогнется. Поддержка этого рефлекса сочетается с обычными нежными поглаживаниями и массажем.

Существуют и другие рефлексы. Например, рефлекс Моро, выражающийся в том, что если слегка дернуть за пеленку, то ребенок, лежащий на ней, разведет руки и напряжет мускулы. Считается, что этот рефлекс остался от необходимости успеть уцепиться за мать при резком ее движении.

Рефлекс Моро «работает» при подбрасываниях малыша вверх в процессе игры, к чему нужно приучать его постепенно. В дальнейшем ощущение «свободного падения» вызывает у ребенка неописуемый восторг.

Другой рефлекс – затаивание дыхания при погружении под воду – осуществляется при водных тренировках.

Значительные изменения претерпевают и органы зрения. К 6 месяцам ребенок приобретает способность координировать движения глазных яблок, к году – различать цвета.

Режим дня – это распределение времени, отводимого на все виды деятельности и отдыха в течение суток. Выработанные и упроченные сложные условные рефлексы на время приема пищи, сна приобретают характер динамического стереотипа. При построении режима предусматриваются различные виды деятельности, их регулярность, оптимальная продолжительность, рациональное чередование с отдыхом, максимальное пребывание на открытом воздухе, регулярное питание и полноценный сон.

Организация режима дня ребенка тесно связана с возрастными особенностями. На активное бодрствование младенца в первые месяцы жизни отводится незначительное время (5–7 ч), через каждые 1,5–2 ч ребенок засыпает. Главными компонентами режима дня детей в этом возрасте являются кормление, сон и бодрствование, при правильной их организации к концу 1-го месяца формируется суточный ритм бодрствования и сна. На 1-м году жизни ребенка общая продолжительность пребывания на открытом воздухе должна составлять не менее 5–6 ч. На протяжении первых 3 лет жизни режим дня должен меняться несколько раз.

Он должен строиться в соответствии с основной задачей воспитания детей преддошкольного возраста: способствовать правильному росту и развитию, укреплению здоровья, развитию основных движений, становлению речевой функции (табл. 3).

Лучшим питанием новорожденного ребенка является грудное молоко его мамы. Оно содержит все необходимое, для того чтобы ребенок рос и правильно развивался.

В нем содержатся не только все пищевые ингредиенты, но и витамины, микроэлементы, а также вода в достаточном количестве; это молоко легко усваивается и полностью используется. Молоко женщин содержит липазу, которая расщепляет жир этого молока. Белок женского молока легко створаживается. Грудное молоко защищает ребенка от инфекций.

Таблица 3

Занятия по развитию с ребенком

Кормление грудью создает естественную привязанность ребенка к матери. Эмоциональный контакт способствует более быстрому его психофизиологическому развитию.

Применяют дозированное по часам и свободное вскармливание или частичное свободное вскармливание с заданным 1 или 2 параметрами из 3 (время приема пищи, число кормлений, количество пищи).

Кормление ребенка в зависимости от его аппетита, имея ряд преимуществ перед дозированным вскармливанием, при недостаточной опытности родителей может послужить усугубляющим моментом при болезненных проявлениях, когда необходимо взять паузу в кормлении.

Возникновение чувства голода, а, следовательно, и частота кормления определяются временем, через которое освобождается желудок от пищевой массы. Женское молоко выводится из желудка через 2–2,5 ч после приема, искусственные молочные смеси из коровьего молока задерживаются в желудке 3 ч, каши – 3–4 ч, овощи – 4–5 ч.

К 8-месячному возрасту у ребенка формируется микрофлора кишечника; после 1-го года жизни переваривающая способность желудочно-кишечного тракта возрастает, вкусовые восприятия становятся все более дифференцированными. Развитие жевательного аппарата позволяет вводить в рацион более твердую пищу, требующую тщательного разжевывания. В этом возрасте дети начинают есть самостоятельно. Разжевывание пищи способствует образованию пищевого комка, который смачивается слюной, что увеличивает ферментативную работу желез. Это определяет консистенцию пищи и ее кулинарную обработку. Дозировка пищи должна соответствовать объему желудка ребенка: для 1–1,5 лет – 1000–1100 мл; для 1,5–3 лет – 1200–1500 мл.

При составлении меню для детей нужно принимать во внимание следующие основные элементы: потребность ребенка в пищевых ингредиентах, состав и значение различных пищевых веществ, распределение питания в течение дня, способ приготовления и вкусовые качества пищи.

Детей до 1,5 лет наиболее целесообразно кормить 5 раз, старше 1,5 лет – 4 раза в день.

В среднем энергетическая потребность детей в возрасте до 3 лет составляет 460 кДж/кг(110 ккал/кг).

В рационе у детей возраста от 1 до 3 лет рекомендуют, чтобы белки животного происхождения составляли 75 %. Соотношение между белками, жирами и углеводами 1: 1: 4. Суточный рацион должен содержать белок, в состав которого входят следующие жизненно важные аминокислоты (в мг/кг): гистидин – 32, изолейцин – 90, лейцин – 150, лизин – 150, метионин – 65–85, фенилаланин – 90, треонин – 60, валин – 93, триптофан – 22.

Соотношение между количеством белков и жиров составляет в рационе 1: 1. В рекомендациях Института питания РАМН указывается, что растительные жиры должны составлять не менее 10–15 % от общего количества жира в питании детей.

При построении рациона следует учитывать, что за счет углеводов должно удовлетворяться 60 % суточной энергетической потребности организма (табл. 4, 5).

Разный состав пищевых ингредиентов в продуктах должен учитываться при составлении суточного рациона детей.

Некоторые продукты (хлеб, масло, мясо, овощи, сахар) обязательно включаются в меню ежедневно, другие (сметана, творог, рыба) даются не каждый день.

Прививки необходимо проводить в назначенные педиатром сроки, и чем более вы точны, тем выше профилактическая эффективность. Сроки прививок могут смещаться только по медицинским показаниям и с разрешения участкового педиатора.

Такими показаниями являются врожденные и приобретенные паталогии и заболевания, кроме того, тяжелые острые и обострения хронических заболеваний также могут послужить поводом к переносу сроков прививки.

Каждая страна мира имеет свой, утвержденный соответствующим государственным органом календарь профилактических прививок, единого ВОЗовского графика прививок не существует. Зачастую министерства здравоохранения разных стран утверждают совершенно различные списки заболеваний, от которых производятся профилактические прививки.

Таблица 4

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) для детей (данные Института питания РАМН)

Таблица 5

Химический состав (в граммах) и энергетическая ценность (в джоулях и калориях) суточного набора продуктов для детей (данные Института питания РАМН)

Календарь учитывает возраст ребенка, интервал между прививками и перечень конкретных болезней, для предупреждения которых прививки, собственно говоря, и делают.

В организм вводится особый медицинский препарат – вакцина. В ответ на введение вакцины срабатывает защитные механизмы иммунной системы и организм начинает производить особые клетки – специфические антитела, которые и защищают человека от соответствующей болезни.

Все вакцины вырабатываются искуственно методами генной инженерии. Каждая из вакцин имеет свои сроки, свою схему и свои пути введения (через рот, внутримышечно, подкожно, внутрикожно).

Самая первая прививка – это прививка против туберкулеза (противотуберкулезная вакцина называется БЦЖ).

Она, как правило, делается непосредственно в роддоме на 4–7-й день после рождения, однократно. В дальнейшем теоретически ревакцинация осуществляется в 7, 12 и 16–17 лет.

Почему теоретически? Да потому, что вопрос о том, делать или не делать ревакцинацию против туберкулеза, во многом зависит от результата реакции Манту.

Ребенку делают реакцию Манту ежегодно, она, разумеется, отрицательная, но вот в один не очень прекрасный момент из отрицательной проба становится положительной. Медики называют это вираж туберкулиновой пробы, и этот самый вираж рано или поздно имеет место практически у всех людей, но у одного в 3 года, а у другого – в 12 или 19. И вот тут-то возникает весьма ответственная ситуация. Необходимо получить ответ на очень принципиальный вопрос: человек инфицировался, но не заболел потому, что имел иммунитет, или заражение привело к возникновению заболевания – защитных антител не хватило.

Отвечают на этот вопрос врачи, специалисты по туберкулезу (фтизиатры). Для этого ребенка осматривают, берут определенные анализы, при необходимости делают рентгенографию органов грудной клетки.

В зависимости от результатов врач делает соответствующее заключение. Выявлен туберкулез – лечим туберкулез, сомнительные результаты – курс профилактического лечения особыми противотуберкулезными антибиотиками, все в порядке – все в порядке, но ревакцинацию теперь уже делать не надо – противотуберкулезный иммунитет будет поддерживаться уже не вакциной, а непосредственно попавшим в организм микробом. Задача медиков – не упускать такого ребенка из поля зрения, поставить на учет и регулярно осматривать, дабы вовремя выявить ситуацию, когда организм не справится и придется лечить болезнь.

В возрасте около 3 месяцев начинаются прививки непосредственно в поликлинике. За 3 введения с интервалом в 1–1,5 месяца осуществляют вакцинацию сразу от 4 болезней – полиомиелита (вакцина жидкая, ее капают в рот) и коклюша, дифтерии, столбняка – тут уже укол. Используется вакцина, которая называется АКДС – один препарат и сразу от трех заболеваний (К – коклюш, Д – дифтерия, С – столбняк). На 2-м году жизни проводится ревакцинация от всех этих болезней.

В годовалом возрасте делается прививка от кори, в 15–18 месяцев – от паротита (свинки).

После любой прививки может иметь место реакция организма – повышение температуры тела, отказ от еды, вялость. Это нормально: организм вырабатывает иммунитет (защиту) к конкретной болезни.

Одни вакцины переносятся очень легко и почти никогда не дают серьезных побочных реакций. Типичный пример – вакцина против полиомиелита. Введение других препаратов, напротив, часто сопровождается выраженным повышением температуры и существенным нарушением общего состояния ребенка – опять-таки типичный пример – коклюшный компонент вакцины АКДС.

Прежде всего надо помнить, что любая прививка делается ребенку, у которого в этот момент нет никакой острой инфекционной болезни – ни насморка, ни поноса, ни сыпи, ни повышения температуры тела.

Почему важно именно отсутствие инфекционной болезни? Да потому, что любая вакцинация – это нагрузка на иммунитет. Для того чтобы отреагировать на прививку правильно и выработать достаточное количество антител, организм должен быть более-менее свободен от других дел, в свою очередь связанных с выработкой иммунитета.

Отсюда 2 вывода: если у ребенка нога в гипсе, то это не противопоказание к прививке.

Если любая, пусть даже инфекционная болезнь, протекает с нормальной температурой и с ненарушенным общим состоянием – такая болезнь не несет в себе существенной нагрузки на иммунитет и не является противопоказанием к вакцинации.

Некоторые перенесенные ребенком инфекционные болезни вызывают длительное ослабление защитных сил организма, и это в свою очередь является противопоказанием к проведению прививок на определенный срок (около 6 месяцев после выздоровления). К таким болезням относят менингит, вирусный гепатит, уже упомянутый нами инфекционный мононуклеоз. Зачастую такое серьезное заболевание в анамнезе вообще заставляет врача отказаться от той, или иной прививки.

В то же время делать или не делать прививку – вопрос, относящийся исключительно к компетенции врача. Для каждой болезни – аллергической, врожденной, неврологической и т. п. – разработаны соответствующие правила: как, когда и чем прививать.

Перед прививкой, поскольку место укола 1–2 дня желательно не мочить, хорошо бы перед посещением поликлиники (накануне вечером) осуществить полноценную гигиеническую ванну.

Состояние после прививки

1. Температура тела ниже 37,5 °C вполне позволяет гулять на свежем воздухе.

2. Желательно максимально ограничить общение с людьми – ребенок вырабатывает иммунитет, его организм занят. Другие микробы сейчас не нужны. А источник этих других микробов – другие люди.

3. При повышении температуры тела и существенном нарушении общего состояния требуется осмотр врача, но вполне можно дать парацетамол в любом виде (свечи, таблетки, сироп). Не помешают аскорбиновая кислота и глюконат кальция.