ЛЕКЦИЯ № 13. Острая кишечная инвагинация

Введение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации При этом в месте введения кишка имеет три цилиндра: наружный и два внутренних – инвагинат. Вершину инвагината принято называть головкой, которая соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний. Увеличение протяженности инвагинируемой части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, «головка» инвагината остается неизменной. Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината вводится в нижерасположенный отдел кишки, образуя 5 цилиндров. Внедрение кишок у детей происходит преимущественно изоперистальтически в аборальном направлении.

Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте. В 1–й месяц жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между четырьмя месяцами и одним годом инвагинация возникает наиболее часто (80 %). На второй год жизни приходится около 10 % диагностированных случаев инвагинаций.

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит) У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы).

Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой.

От локализации первичного внедрения (уровня образования головки вагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практических целей можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана:

1) инвагинация тонкокишечная (3,5 %) – внедрение тонкой кишки в толстую;

2) инвагинация подвздошно—ободочная (41 %) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку (простая подвздошно—ободочная инвагинация). При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, сложная подвздошно—ободочная инвагинация);

3) слепо—ободочная инвагинация (52,7 %) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;

4) инвагинация толстокишечная (2,8 %) – внедрение толстой кишки в толстую;

5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12–24 ч, а при подвздошно—ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области баугиниевой заслонки) некроз можно ожидать в первые 6—12 ч. Только при слепо—ободочной и толстокишечной инвагинациях циркуляторные расстройства развиваются медленно, и некроз стенки кишки наступает значительно позднее.

Клиническая картина

Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.

В связи с тем что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо—ободочная и подвздошно—ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать типичной. Тонкокишечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующей локализации. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет установить не только диагноз инвагинации, но и предположить форму введения. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.

Клиническая картина слепо—ободочной и подвздошно—ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Дети старшего возраста хватаются руками за живот, стремятся принять коленно—локтевое положение Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3–7 мин). сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками. Через несколько минут (5—10, иногда 15–20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.

Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения.

По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из—за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи.

Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной слизистой массы. В некоторых случаях наличие крови определяется только после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации. Типичные анамнестические данные позволяют с определенным основанием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка.

Общее состояние при поступлении в клинику в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как сред—нетяжелое (28 %) или тяжелое (66 %). Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100–120 ударов в минуту), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут.

Видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции умеренно подвижного. В большинстве случаев ощупывание или смещение инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями (кратковременным беспокойством ребенка, сопротивлением осмотру) или вызывает повторение приступа резких болей.

При неспокойном поведении ребенка получить правильные диагностические данные при осмотре живота бывает крайне затруднительно. В таких случаях необходимо найти способ успокоить ребенка. Можно выждать некоторое время, пока пройдет приступ болей и больной уснет. В редких случаях (чаще при неумелом обследовании) приходится прибегать к кратковременному наркозу или произвести расслабление мускулатуры брюшной стенки введением мышечных релаксантов короткого типа действия. Следует помнить, что релаксанты для диагностики инвагинации может применять только опытный анестезиолог.

Вспомогательным симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо—ободочной и подвздошно—ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении.

Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием часто помогает диагностике, позволяет обнаружить некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки (пустая ампула). При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца головку внедренной кишки. Иногда при бимануальном исследовании удается прощупать «опухоль» которая не определяется путем простой пальпации живота через брюшную стенку. Заканчивая обследование, очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его извлечения из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без каловых масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при обследовании прямой кишки пальцем.

Проведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6—12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у некоторых детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2–х – началу 4–х суток болезни поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают. Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются признаки перитонита, парез кишечника. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. Пальцевым исследованием через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки ин—вагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни – чаши Клойбера. Диагноз инвагинации при позднем первичном осмотре обычно бывает крайне затруднителен.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинацииимеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резкие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной (10–20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, дети старшего возраста отмечают стихание, но не исчезновение болей.

Через непродолжительный промежуток времени вновь возникает резкое беспокойство, ребенок кричит, принимает вынужденное положение. Рвота повторяется, рвотные массы окрашены желчью, имеют неприятный каловый запах. Болевые приступы через несколько часов от начала заболевания делаются менее продолжительными и интенсивными, однако общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Пульс частый, слабого наполнения, снижается артериальное давление. Ребенок становится вялым, адинамичным, временами стонет, температура тела повышается до 37,5—38 C. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12–24 ч или позже. Живот не вздут, мягкий. При пальпации инвагинат прощупывается с определенными трудностями, так как расположение его непостоянно (чаще в области пупка), он подвижен и обычно сравнительно небольших размеров. Исследование брюшной полости усложняется непрекращающимися болями в животе в связи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует прибегать к кратковременному наркозу.

Пальцевое исследование через прямую кишку дает меньше сведений, чем при внедрении в области илеоцекального угла Только запустевание ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат (даже при бимануальном обследовании) не определяется. За извлеченным из прямой кишки пальцем обычно выделяется некоторое количество кала без крови. Только в поздние сроки можно получить темную («высокую») кровь с примесью слизи.

Клиническая картина толстокишечной инвагинации. Внедрение толстой кишки в тонкую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно стертая симптоматология наблюдается у детей старшего возраста, у которых редко выявляется типичный комплекс признаков инвагинации.

У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, приступы болей сравнительно редкие, может быть однократная рвота. Родители не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ребенка, и только раннее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в стуле заставляет обратиться к врачу. У детей старшего возраста начало заболевания может быть различным.

При осмотре больного всегда удается прощупать инвагинат, который локализуется в левом верхнем квадранте живота или левой подвздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить головку инвагината. За извлеченным пальцем выделяется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови. Каловых масс, как правило, не бывает.

В редких случаях внедрения дистальных отделов толстой кишки головка инвагината выпадает через заднепроходное отверстие. Слизистая оболочка выпавшей кишки синюшна, несколько отечна, с участками кровоизлияния.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Заболевание встречается преимущественно у детей старше 4–5 лет. Типичные основные признаки инвагинации или отсутствуют, или выражены недостаточно отчетливо. Изолированная инвагинация червеобразного отростка проявляется болями в правой подвздошной области, которые вначале обычно бывают мало интенсивными. Болевые приступы сменяются кратковременным ослаблением болей. Однако ребенок не всегда может точно охарактеризовать эти «светлые» промежутки, и врач не придает им должного значения. Если в первые часы при целенаправленном опросе можно установить приступообразность болей, то спустя несколько часов, они становятся постоянными.

В это время поведение ребенка изменяется, он отказывается от пищи, прекращает обычные для этого возраста подвижные игры. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным.

Температура тела нормальная. Рвота чаще бывает однократной. Стул нормальный, мочеиспускание безболезненное. Язык влажный, чистый или несколько обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий во всех отделах, несколько болезненный в правой подвздошной области. У некоторых больных выражено легкое напряжение прямых мышц живота справа, которое становится более отчетливым в поздние сроки от начала заболевания. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей старшего возраста в ряде случаев бывает нерезко положительным. Пальпация поясничных областей безболезненна. Пальцевое исследование через прямую кишку не выявляет характерных для инвагинации симптомов Кровянистых выделений из прямой кишки нет.

Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией обычно не представляют существенных особенностей.

Рентгенологические методы исследования

Бесконтрастная обзорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной помощи в установлении диагноза инвагинации и позволяет выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости). Однако подобная рентгенологическая картина у детей, особенно грудного возраста, может наблюдаться и при других заболеваниях. Более ценные данные для диагностики инвагинации дает контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость уточнения вида инвагинации, но только в тех случаях, когда допустимо применение консервативного метода лечения (у грудных детей и только в первые 12 ч от начала заболевания).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения инвагинации, а также неполным обследованием больного. Реже детям ставят диагноз инвагинации или других хирургических заболеваний, имеющих сходную симптоматологию.

У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают возможность диагностических ошибок. Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболевания, возникающего среди полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами болей в животе, сменяющимися «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Дифференцируя эти заболевания, необходимо особенно внимательно осмотреть выделения из прямой кишки.

Для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс и слизи, перемешанных с комочками гноя, с прожилками или сгустками крови. При инвагинации из заднего прохода выделяется жидкая темная кровь со слизью (иногда в большом количестве), но без каловых масс. Пальпируемое в брюшной полости цилиндрическое (колбасовидное) образование подтверждает диагноз внедрения. Исследование пальцем через прямую кишку часто выявляет при дизентерии некоторый спазм сфинктера. При инвагинации кончиком пальца можно прощупать «головку» инвагината. В редких случаях затруднительной диагностики показано применение дополнительных методов исследования: ощупывание брюшной полости под наркозом, контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки с воздухом.

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную лапаротомию, при болезни Шенлейна—Геноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое наблюдается при геморрагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шенлейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической особенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни.

У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шенлейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна—Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3–летнего возраста. Основным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выявления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.

У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Это происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы внедрения. Симптомы инвагинации у старших детей выражены обычно менее ярко, чем в типичных случаях у грудных детей, однако при последовательном проведении клинического обследования выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации живот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Только при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальный диагноз практически невозможен, и истинная причина катастрофы в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные болевые приступы с кратковременными промежутками уменьшения болей нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Дети старшего возраста на болевые ощущения не жалуются. Кровотечение обычно бывает настолько значительным что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная опухоль, которую практически всегда можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое обследование мало помогает дифференциальной диагностике.

Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.

Закупорку просвета кишки клубком аскарид или опухолью сравнительно сложно отличить от инвагинации. Отсутствие кровянистых выделений через прямую кишку позволяет в известной мере сомневаться в наличии внедрения кишок, однако при тонкокишечной инвагинации кровь в стуле может отсутствовать длительное время. Имеют некоторое отличие форма и консистенция прощупываемой в брюшной полости опухоли – при инвагинации она продолговатая, гладкая, умеренно подвижная.

Перекрученная киста брюшной полости в отличие от инвагинации сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нормальный стул). В первые часы заболевания кисту можно прощупать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики. Ошибочный диагноз в таких случаях не вызывает тяжелых последствий – оба заболевания одинаково нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве.

Лечение

Основной принцип лечения инвагинации кишок – возможно ранняя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирующих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависимости от которых проводят тактику индивидуального выбора метода лечения.

Консервативное лечениеинвагинации сравнительно проще и ат—равматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. В литературе имеется значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с бариевой взвесью, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости.

В связи с этим в последнее время для консервативного лечения инвагинации пользуются преимущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку. Рекомендуемый авторами метод избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в больнице Однако, как показывают наблюдения и данные литературы, консервативное лечение должно быть ограничено несколькими факторами.

1. Технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно. Воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха (или взвеси сернокислого бария) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке.

2. Подвздошно—ободочное внедрение в связи с ущемлением в баугиниевой заслонке инвагинированной кишки и ее отеком не расправляется консервативными мероприятиями даже в самые ранние сроки поступления ребенка в клинику. Установление этой формы инвагинации возможно только при достаточно квалифицированном рентгенологическом обследовании толстой кишки с введением воздуха во время попыток консервативного лечения

3. Консервативное расправление опасно после 12 ч от начала заболевания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки в области головки инвагинага. Ложное впечатление о расправлении внедрения может привести в таких случаях к тяжелым последствиям. Более поздние сроки консервативного лечения (до 24 ч) допустимы в случаях точного установления диагноза слепо—ободочной или толстокишечной инвагинации.

4. Консервативное лечение неэффективно при наличии механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы). Достигнутое консервативным путем расправление в таких случаях неизбежно осложнится рецидивом заболевания. В связи с тем что механические причины встречаются преимущественно у детей старше 1 года, а установление наличия полипа или дивертикула возможно только при осмотре кишки во время операции, мы считаем противопоказанным в этом возрасте консервативное лечение инвагинации.

5. Рецидив инвагинации любой формы и локализации не должен расправляться консервативным путем, так как даже у грудных детей повторное внедрение обычно связано с наличием механических причин, оперативная ликвидация которых необходима для предупреждения нового рецидива заболевания.

Таким образом, консервативное лечение инвагинации кишок показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в толстой кишке.

Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара и лишь тем хирургом, который имеет достаточный опыт клинико—рентгенологической диагностики и оперативного лечения инвагинации кишок у детей.

Консервативное лечение инвагинации путем нагнетания в толстую кишку воздуха. За 30–40 мин до вмешательства больному вводят подкожно раствор промедола и атропина в возрастной дозировке. Расправление инвагинации производят в рентгеновском кабинете. Беспокойным детям дают кратковременный масочный наркоз закисью азота. Ребенка укладывают горизонтально на стол рентгеновского аппарата и начинают введение в толстую кишку воздуха. Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок перестает беспокоиться, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул появляется через 5—12 ч.

Частичное расправление характеризуется:

1) сохранением на рентгенограмме тени инвагината с перемещением ее в оральном направлении;

2) изменением контуров и формы тени инвагината;

3) заполнением воздухом слепой кишки, но отсутствием газа в тонкой. В таких случаях ребенок продолжает беспокоиться, отказывается от пищи. Пальпаторно иногда можно определить инвагинат, размеры которого становятся меньше и локализация иной (ближе к подвздошной области).

Безуспешная попытка дезинвагинации рентгенологически выявляется по наличию тени инвагината первоначальных размеров и формы, расположенной на прежнем месте. Контуры толстой кишки выполнены воздухом неполностью, газ в тонкой кишке не прослеживается.

Клиническая картина после безуспешной попытки консервативного расправления инвагинации не изменяется по сравнению с имевшейся до начала лечения.

При неудачной попытке или частичном расправлении инвагинации необходимо ребенка немедленно перевести в операционную и приступить к хирургическому вмешательству.

Ведение больного после консервативного расправления инвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения Малейшие изменения поведения (беспокойство, плач, рвота) требуют внимательного осмотра ребенка хирургом (возможный рецидив заболевания или просмотренное частичное расправление инвагинации). Через час начинают поить больного, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.

Выписывают детей домой после консервативно расправленной инвагинации через 1–2 суток. Родителей предупреждают о необходимости при появлении беспокойства ребенка немедленно обратиться к врачу.

Предоперационная подготовкадолжна быть кратковременной и интенсивной, индивидуального плана для каждого больного В редких случаях при удовлетворительном общем состоянии следует ограничиться общехирургическими мероприятиями – промывание желудка, медикаментозная подготовка к наркозу. Если при поступлении у ребенка наблюдают выраженную интоксикацию, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2–3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенное введение растворов 10 %-ной глюкозы, гемодеза. Параллельно назначают жаропонижающие средства (при температуре тела выше 38 C). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противо—спаечную физиотерапию.

Аппарат внутривенного капельного вливания оставляют на 1 сутки, а при необходимости проведения парентерального питания – на более длительные сроки.

Для выявления сравнительно частой гипертермии ребенку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение температуры свыше 38 C является показанием к проведению жаропонижающих мероприятий.

Кормление больных, у которых операция закончилась дезинвагинацией, начинают через 6 ч после вмешательства. Грудным детям назначают сцеженное женское молоко по 15–20 мл через каждые 2 ч. Спустя сутки при отсутствии рвоты и улучшении общего состояния к каждому кормлению прибавляют по 10–15 мл молока, доводя к 4–5–му дню до нормального количества, соответствующего массе тела и возрасту ребенка.

В эти дни недостающее количество жидкости вводят внутривенно капельно. Если после первых кормлений возникла рвота, то ребенку на сутки назначают парентеральное питание, промывание желудка каждые 3–4 ч, и только после этого вновь начинают дробное кормление.

Детям старшего возраста через 6–8 ч после операции дезинвагинации позволяют пить теплый чай или глюкозу по 30–50 мл, назначая в это же время парентеральное питание. Со 2–го дня, если нет рвоты, применяют жидкую диету, переводя на послеоперационный стол через 2–3 дня, а обычную диету разрешают с 6–7–го дня.

Детям, которым произведена резекция кишки, парентеральное питание проводят в течение трех суток, разрешая пить со второго дня ограниченное количество жидкости. Затем назначают жидкий послеоперационный стол и продолжают диету до двух недель. При неосложненном послеоперационном периоде ребенка выписывают на 12–14–й день.

Осложненияв послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто. Большинство из них связано с поздним поступлением детей в больницу или ошибочной тактикой хирурга.

Гипертермия появляется в первые часы после операции в связи с адсорбцией токсических продуктов из инвагинированного отрезка кишки.

Своевременные меры профилактики, проводимые до хирургического вмешательства и в начале повышения температуры правильный комплекс фармакологических и физических мер охлаждения позволяют практически во всех случаях ликвидировать это тяжелое осложнение.

Парез кишечника, который возникает из—за обширных циркуляторных нарушений инвагинированной кишки, интоксикации а в ряде случаев и перитонита, наблюдался у 1/3 оперированных больных.

В запущенных случаях, когда у ребенка имеется тяжелый парез кишечника, необходимо систематическое отсасывание застойного содержимого из желудка. Энтеростомию при парезе кишечника специалисты считают противопоказанной.

Нагноение послеоперационной раны. Введение во время операции в подкожную клетчатку резинового выпускника на 1–2 дня обычно ограничивает возможность обширного нагноения. Однако в ряде случаев воспаление раны развивается, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Появляются: отек, гиперемия кожи, ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура тела.

В таких случаях удаляют часть кожных швов и накладывают отсасывающую повязку. После стихания воспалительных явлений края раны стягивают полосками лейкопластыря. Заживление происходит вторичным натяжением.

В ряде случаев нагноение послеоперационной раны может привести к эвентрации кишечника. Основными мерами профилактики этого осложнения являются борьба с парезом кишечника, антибактериальная терапия и физиотерапевтические процедуры. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции под наркозом.

Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи с несостоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время дезинвагинации. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, возникает рвота, пульс становится частым, язык обложен, сухой. Развиваются эксикоз, интоксикация.

Усиливается парез кишечника. В крови выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Диагноз перитонита является показанием к повторной лапаротомии.

При тяжелом общем состоянии назначают кратковременную интенсивную предоперационную подготовку (трансфузия жидкостей, крови, жаропонижающие средства). Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Впослеоперационном периоденазначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в брюшную полость), физиотерапию, систематическое промывание желудка, продленную перидуральную анестезию.